Η λέξη τραύμα, δανεισμένη από την Ιατρική, προ­ έρχεται από το αρχαίο ρήμα τιτρώσκω, που σημαίνει διατρυπώ, και δηλώνει μια κάκωση η οποία προκύπτει από εξωτερική βία που συνοδεύεται από τη ρή­ξη, τη λύση της συνέχειας, με συνέπειες πάνω στο σύνολο του οργανισμού.

 

Το τραύμα σε ψυχικό επίπεδο ορίζεται, σύμφωνα με τον S. Freud, ως «η εμπειρία που σε μικρό χρονι­κό διάστημα δίδει στην ψυχική ζωή ένα τόσο ισχυρό ερέθισμα το οποίο δεν μπορεί να απαλειφθεί ή να τύχει της συνήθους επεξεργασίας, με αποτέλεσμα να καθίστανται αναπόφευκτες μόνιμες διαταραχές», αναφορικά πάντα με την ψυχική οργάνωση. Το τραύ­μα αναφέρεται άλλωστε σε μια κατάσταση όπου το υποκείμενο βιώνει πληθώρα αρνητικών επιδράσεων που προέρχονται από εξαιρετικής έντασης στρεσο­γόνα γεγονότα.

 

Κλινική εικόνα

Η διαταραχή του μετατραυματικού στρες, που πε­ριλαμβάνει τις κλινικές παθολογικές εκδηλώσεις με­τά από κάποιον τραυματισμό, αναγνωρίστηκε επισή­μως ως ψυχιατρική διάγνωση το 1980. Μελετήθηκε αρχικά στους ενηλίκους και αργότερα στα παιδιά. Καθορίστηκε ως μία διαταραχή που προκύπτει ως αντίδραση ύστερα από την έκθεση του ατόμου σε κάποιο ψυχοπιεστικό γεγονός ή κατάσταση, μικρής ή μεγάλης διάρκειας. Το γεγονός αυτό μπορεί να είναι μια αντικειμενική κατάσταση εξαιρετικά απειλητικής ή καταστροφικής φύσεως, η οποία είναι πιθανόν να προκαλέσει διάχυτη δυσφορία σχεδόν σε οποιονδή­ποτε (φυσικές ή προκαλούμενες από τον άνθρωπο καταστροφές, μάχες, σοβαρό ατύχημα, μαρτυρία βί­αιων θανάτων άλλων, υποβολή του ίδιου του ατόμου σε βασανιστήρια, τρομοκρατική επίθεση, βιασμό ή άλλο έγκλημα). Επιπροσθέτως, ως τραυματικό μπο­ρεί να νοηθεί και ένα γεγονός που το ίδιο το άτομο βίωσε υποκειμενικά ως εξαιρετικά τραυματικό και απειλητικό. Η έναρξη της διαταραχής ακολουθεί τον ψυχοτραυματισμό, μέσα σε μια χρονική περίοδο που μπορεί να κυμαίνεται από λίγες εβδομάδες μέχρι με­ρικούς μήνες.

Ως τυπικά συμπτώματα στους ενηλίκους περιλαμ­βάνονται τα επεισόδια επανειλημμένης αναβίωσης του ψυχοτραυματισμού υπό μορφή παρέμβλητων αναμνήσεων (flashbacks) ή ονείρων που επισυμβαί­νουν στο πλαίσιο ενός επίμονου αισθήματος «μουδιά­σματος» και συναισθηματικής ισοπέδωσης, αποστα­σιοποίησης από τους άλλους ανθρώπους, απουσίας απαντητικότητας προς το περιβάλλον, ανηδονίας και αποφυγής δραστηριοτήτων και καταστάσεων οι οποίες υπενθυμίζουν τον ψυχοτραυματισμό. Συνήθως συνυπάρχει φόβος και αποφυγή περιβαλλοντικών ερεθισμάτων, τα οποία και υπαινίσσονται την αρχική ψυχοτραυματική εμπειρία. Μπορεί να εκδηλωθούν θεαματικά αιφνίδια ξεσπάσματα φόβου, πανικού ή επιθετικότητας, πυροδοτούμενα από ερεθίσματα που εκλύουν μια ξαφνική ανάμνηση ή/και επανεκδραμάτι­ση του ψυχοτραυματισμού ή της αρχικής αντίδρασης προς αυτόν. Επίσης παρατηρείται μια κατάσταση αυ­ξημένης εγρήγορσης του ατόμου, με αυξημένη αντί­δραση αιφνιδιασμού και αϋπνία. Άγχος, κατάθλιψη και αυτοκτονικός ιδεασμός ενδέχεται να συνυπάρχουν με τα παραπάνω.

Υπήρξε δυσκολία προσδιορισμού των διαγνωστι­κών κριτηρίων της διαταραχής του μετατραυμα­ τικού στρες κατά την παιδική ηλικία. Πολλά από τα συμπτώματα απαιτούν ικανότητες λεκτικής περιγρα­φής συναισθημάτων και καταστάσεων, την οποία δεν διαθέτουν τα μικρότερα παιδιά. Η εμφάνιση γενικευ­μένων φόβων, καθώς και τα έντονα άγχη αποχωρι­σμού ή το άγχος προς τα ξένα πρόσωπα, η αποφυγή καταστάσεων που μπορεί να αναφέρονται στο τραύ­μα, διαταραχές ύπνου, διαταραχές διατροφής και η ενασχόληση με αντικείμενα ή σύμβολα που μπορεί να σχετίζονται με το τραύμα, αποτελούν μέρος των συμπτωμάτων της διαταραχής μετατραυματικού στρες που μπορεί να εμφανίσουν τα μικρά παιδιά. Επιπλέον, η απώλεια κάποιων ήδη κατακτημένων αναπτυξιακών δεξιοτήτων (όπως η εκμάθηση της τουαλέτας) δύναται να εμφανισθεί μέσα στο πλαίσιο της διαταραχής.

Κλινικές μελέτες σημειώνουν πως τα παιδιά προ­σχολικής ηλικίας, αλλά και του δημοτικού σχολείου, μπορεί και να μη βιώνουν παρέμβλητες αναμνήσεις ή να μην εμφανίζουν αμνησία γύρω από κάποια στοιχεία του τραύματος. Παρά ταύτα, φαίνεται να βιώνουν «χρονικές ασυμμετρίες» (δηλαδή να αλ­λοιώνουν τη χρονική ακολουθία των γεγονότων που σχετίζονται με την τραυματική συνθήκη), και να σχηματίζουν «οιωνούς» (πεποιθήσεις δηλαδή ότι υπήρχαν κάποια προειδοποιητικά σημάδια για το τραύμα), κάτι που συνεπάγεται ένα αυξημένο επίπε­δο «συναγερμού» και εγρήγορσης για την αποφυγή μελλοντικών ενδεχόμενων τραυματισμών. Τέλος, η έκφραση της διαταραχής στο παιχνίδι αλλά και στις δραστηριότητες του παιδιού μπορεί να πάρει είτε τη μορφή έκφρασης του τραύματος μέσα από τα θέματα του παιχνιδιού είτε τη μορφή πράξεων που μπορεί να συνδέονται με την τραυματική συνθήκη, οι οποίες επαναλαμβάνουν καταναγκαστικά διάφο­ρα στοιχεία, χωρίς όμως να επιφέρουν μείωση του άγχους, όπως συμβαίνει με το συμβολικό παιχνίδι.

Συνολικά, όσον αφορά στην παιδική ηλικία αλλά και στην ενήλικη ζωή, είναι σημαντικό να αναγνωρι­στεί πως τα επίσημα διαγνωστικά κριτήρια δεν αντα­νακλούν απαραίτητα τη συνολική νοσηρότητα μετά την έκθεση σε τραύμα. Κι αυτό διότι ο ψυχισμός δια­ τηρεί έναν ατελείωτο πλουραλισμό έκφρασης τυχόν δυσκολιών και τραυμάτων.

 

Περιβαλλοντικές επιδράσεις, ψυχικές και νευροβιολογικές εγγραφές

Πληθώρα ερευνών δείχνουν πλέον πως για την κατανόηση της γένεσης των ψυχοπαθολογικών συμπτωμάτων είναι απαραίτητο να προσμετρη­θούν γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες, οι οποίοι είναι σε συνεχή αλληλεπίδραση και αλ­ληλοκαθορίζονται. Εκτός από την έκφραση των γονιδίων, η καλή μητρική φροντίδα οδηγεί πλέον αποδεδειγμένα στην ομαλή μεθυλίωση του DNA και στην ομαλή διαμόρφωση της ανάπτυξης του εγκεφάλου, μέσω της πλαστικότητας που τον δια­κρνει στη δημιουργία νευρωνικών συνδέσεων, με αποτελέσματα και επιπτώσεις που διατηρούνται στην ενήλικη ζωή. Μέσω λοιπόν των νέων επι­ στημονικών δεδομένων που ήρθαν στο φως χάρις στις προηγμένες τεχνικές μελέτης του εγκεφάλου, γίνεται ακόμη πιο σαφής ο ρόλος που μπορεί να διαδραματίσει ένα εξαιρετικά τραυματικό γεγονός, ένα γεγονός ιδιαιτέρως στρεσογόνο, στο οποίο μπορεί να εκτεθεί το παιδί και που θα επηρεάσει άμεσα ή έμμεσα την ψυχοσωματική λειτουργία όλου του οργανισμού.

Ο René Spitz, ήδη από το 1941 έφερε στο φως τις πρώτες ερευνητικές αποδείξεις αναφορικά με τις επι­δράσεις της μητρικής φροντίδας και του οικογενεια­ κού περιβάλλοντος πάνω στην ψυχική και σωματική ανάπτυξη του βρέφους. Ο Spitz συνέκρινε την ανά­πτυξη νεογνών που μεγάλωσαν σε ένα ορφανοτρο­φείο με αυτή των νεογνών που μεγάλωσαν σε ένα βρεφοκομείο γυναικείων φυλακών. Τα δύο ιδρύματα τηρούσαν κανόνες υγιεινής και παρείχαν επαρκές φαγητό, καθώς και κάλυψη ιατρικής φροντίδας. Τα βρέφη στο βρεφοκομείο της φυλακής φροντίζονταν από τις μητέρες τους, οι οποίες –παρότι ήταν φυλα­κισμένες και μακριά από τις οικογένειές τους– είχαν τη δυνατότητα να αλληλεπιδρούν με τα μωρά τους, να εκφράζουν την τρυφερότητά τους, παρόλο τον περιορισμένο χρόνο που είχαν στη διάθεσή τους κα­θημερινά, βάσει του προγράμματος των φυλακών. Αντιθέτως, στο ορφανοτροφείο τα βρέφη φροντίζο­νταν από νοσοκόμες, κάθε μία από τις οποίες είχε την ευθύνητης φροντίδας αρκετών εξ αυτών. Ως απο­τέλεσμα, τα βρέφη στο ορφανοτροφείο είχαν πολύ λιγότερες επαφές με άλλους ανθρώπους από ό,τι τα βρέφη στο βρεφοκομείο της φυλακής. Ανάμεσα στα δύο ιδρύματα υπήρχε ακόμη μία σημαντική διαφο­ρά. Στο βρεφοκομείο της φυλακής τα κρεβατάκια ήταν ανοικτά, έτσι ώστε τα βρέφη να μπορούν να βλέπουν τις δραστηριότητες που γίνονταν στον χώ­ρο, να βλέπουν για παράδειγμα άλλα μωρά να παί­ ζουν ή να παρατηρούν τις μητέρες και το προσωπικό που εργαζόταν. Αντιθέτως, στο ορφανοτροφείο τα κάγκελα των κρεβατιών ήταν καλυμμένα με σεντό­ νια που εμπόδιζαν τα βρέφη να βλέπουν έξω. Αυτό περιόριζε σημαντικά την αλληλεπίδραση με το περι­βάλλον, δημιουργώντας έναν κλειστό και απομονω­μένο χώρο, στερημένο από πληθώρα αισθητικών και κοινωνικών ερεθισμάτων.

Ομάδες νεογέννητων παιδιών και από τα δύο ιδρύ­ματα παρακολουθήθηκαν κατά τη διάρκεια των πρώτων ετών της ζωής τους. Με την ολοκλήρωση των πρώτων τεσσάρων μηνών, τα βρέφη στο ορφα­νοτροφείο είχαν καλύτερες επιδόσεις σε μια σειρά αναπτυξιακών δοκιμασιών σε σχέση με αυτά που μεγάλωναν στο βρεφοκομείο της φυλακής. Στη συ­νέχεια όμως, και μέχρι τα τέλη του πρώτου έτους, οι κινητικές και πνευματικές επιδόσεις των παιδιών στο ορφανοτροφείο ήταν πολύ χαμηλότερες από αυτές των παιδιών στο βρεφοκομείο της φυλακής. Πολλά από τα παιδιά που μεγάλωναν στο ορφανοτροφείο ανέπτυξαν ένα σύνδρομο που ο Spitz ονόμασε ιδρυ­ματοποίηση και που σήμερα καλύπτεται από τον όρο ανακλητική κατάθλιψη. Τα παιδιά αυτά εμφάνισαν έντονα σημάδια απόσυρσης με μείωση της περιέρ­γειας και της χαράς, καθώς επίσης και μια επιρρέπεια σε λοιμώξεις.

Στο τέλος του δεύτερου και τρίτου έτους της ηλικί­ας τους, τα παιδιά που μεγάλωναν στο βρεφοκομείο της φυλακής ήταν παρόμοια στη συμπεριφορά με αυτά που μεγάλωναν σε φυσιολογικές οικογένειες στο σπίτι: βάδιζαν καλά και είχαν ικανοποιητική ανά­πτυξη του προφορικού λόγου. Αντιθέτως, η ανάπτυ­ξη των παιδιών στο ορφανοτροφείο υπολειπόταν σημαντικά. Λίγα παιδιά μπορούσαν να περπατήσουν, ενώ και η ομιλία τους περιοριζόταν σε λίγες μόνο λέξεις, σε αντιδιαστολή με την αναμενόμενη εικόνα ανάπτυξης της χρονολογικής τους ηλικίας, όπου συ­ναντάται η ανάπτυξη ενός ευρέος λεξιλογίου.

Γίνεται φανερό λοιπόν πως συνθήκες πρώιμης αποστέρησης και παραμέλησης, συνθήκες τραυματι­ κής απώλειας του προσώπου φροντίδας και αδυνα­μία δημιουργίας ασφαλούς δεσμού με ένα πρόσωπο ικανό να ανταποκριθεί όχι μόνο στις σωματικές αλ­λά και στις ψυχοσυναισθηματικές ανάγκες του βρέ­φους, έχουν ως αποτέλεσμα σοβαρές αναπτυξιακές καθυστερήσεις και ψυχοσυναισθηματικά ελλείμματα που μπορούν να οδηγήσουν σε εκδήλωση ψυχοπα­θολογίας είτε κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας είτε κατά την ενήλικη ζωή.

Ο Bowlby διαμόρφωσε την ιδέα ότι το απροστά­τευτο βρέφος διατηρεί μια οικειότητα με τον φροντι­στή του μέσω ενός συστήματος συγκινησιακών και συμπεριφορικών αποκρίσεων, το οποίο και ονόμασε «σύστημα δεσμού». Ο Bowlby συνέλαβε το σύστη­ μα δεσμού σαν ένα έμφυτο ενστικτώδες σύστημα, όπως ακριβώς η πείνα και η δίψα, που οργανώνει τις διεργασίες μνήμης του βρέφους και το κατευθύνει στο να πλησιάσει και να επικοινωνήσει με τη μητέ­ρα του. Επιπλέον, οι μητρικές αποκρίσεις χρησιμεύ­ουν τόσο για την ενίσχυση των θετικών όσο και για την ανακούφιση και εξασθένιση των αρνητικών συ­γκινησιακών καταστάσεων του βρέφους. Αυτές οι επαναλαμβανόμενες εμπειρίες κωδικοποιούνται στη διαδικαστική μνήμη ως προσδοκίες που βοηθούν το βρέφος να νιώθει ασφάλεια.

 

Είναι γνωστή επίσης η μελέτη του Rutter, κατά την οποία αξιολογήθηκαν παιδιά από τη Ρουμανία που είχαν υιοθετηθεί από οικογένειες στη Μεγάλη Βρετανία και στα οποία βρέθηκε ένα υψηλό ποσοστό αυτιστικών στοιχείων. Αυτά τα παιδιά είχαν έναν απο­ κλίνοντα τρόπο σχέσεων προσκόλλησης και μία εξαι­ρετική αποστέρηση σε πρώιμη ηλικία κάθε είδους κοινωνικών συναναστροφών, οπτικών ερεθισμάτων και λεκτικής έκφρασης. Στην περίπτωση μάλιστα μη έγκαιρης θεραπευτικής παρέμβασης, αυτά τα στοι­χεία μπορούν να παγιωθούν και να σημαδέψουν ανε­ξίτηλα τη διαμόρφωση της προσωπικότητας, αλλά και εν γένει το σύνολο της ζωής του παιδιού. Ξανασυναντώντας λοιπόν την έννοια του ψυχικού ντετερμινισμού του S. Freud αναφορικά με τη λει­τουργία του νου, γίνεται σαφές πως συμπεριφορές, συναισθήματα και σκέψεις προσδιορίζονται στο υπο­κείμενο βάσει προγενέστερων, πραγματικών ή φα­ντασιακών, ψυχικών γεγονότων. Οι εγγραφές δε αυ­τών των γεγονότων αφήνουν τα αποτυπώματά τους ακόμη και πάνω στη λειτουργία του ίδιου του σώμα­τος. Άλλωστε, ήδη από το 1895 και το «Σχεδίασμα για μια Επιστημονική Ψυχολογία», ο Freud διετύπωσε και υποστήριξε την άποψη της παράλληλης σχέσης των ψυχολογικών και των νευροφυσιολογικών διεργασι­ών.