Ψυχαναλυτική προσέγγιση του τραύματος

Το παιδί, τη στιγμή της γέννησής του, φέρει ήδη πάνω του μία ολόκληρη ιστορία (αισθητηριακή και σημαίνουσα) που καθορίζει σημαντικά μέρη της με­τέπειτα ζωής του. Το πραγματικό του σώματος του εισέρχεται σε έναν κόσμο που είναι ήδη σημαδεμέ­νος από το πραγματικό, το φαντασιακό και το συμ­βολικό των γονιών του. Επιπλέον, είναι αναγκαίο για το μωρό η μητέρα να προσαρμοστεί στις ανάγκες του, να το «κρατά», να το «χειρίζεται» και να του «πα­ρουσιάζει τα διάφορα αντικείμενα» με τρόπο που να του δίδει το συναίσθημα της συνέχειας του «είναι» του και, παράλληλα, την απαιτούμενη ασφάλεια για την επεξεργασία κάθε τι καινούργιου που συναντά, να είναι δηλαδή η «αρκετά καλή μητέρα» σύμφωνα με τον Winnicott.

Σύμφωνα με τον Lacan, η απόλυτη εξάρτηση του πρώτου καιρού της ζωής του παιδιού θέτει το ερώ­ τημα της επιθυμίας του άλλου για το παιδί. Το παι­ δί είναι έτοιμο να ταυτιστεί, να κάνει δική του την επιθυμία του Άλλου, από τον οποίο εξαρτάται η ζωή του. Υπόκειται δηλαδή σε αυτό που υπάρχει γύρω του ως λόγος, ως επιθυμία των γονιών του, αλλά και των δικών τους γονέων. Και θα χρειασθεί να υποταχθεί σε αυτό τον λόγο, σε αυτή την επιθυμία, αφού μόνον μέσω αυτής της υποταγής θα μπορέ­σει να πάρει κάποια στιγμή θέση υποκειμένου. Θα χρειασθεί να προσφερθεί ως αντικείμενο που συ­μπληρώνει την έλλειψη του Άλλου για να μπορέσει να επενδυθεί, άρα να επιβιώσει. Το ίδιο το μωρό θα σκιαγραφήσει την έλλειψη και παράλληλα θα προ­ταθεί ως συμπλήρωμά της.

Τι γίνεται όμως στην περίπτωση που αυτός ο Άλλος, το πρόσωπο αναφοράς και φροντίδας, παρουσιάζε­ ται ως ένας παράγοντας εξαιρετικά διαταρακτικός για την ψυχική δόμηση του παιδιού; Τι γίνεται όταν αδυνατεί να αναλάβει τον γονικό ρόλο ή αν παρα­μελεί ή κακοποιεί το παιδί; Ποιες είναι οι επιδράσεις αυτών των ελλειμμάτων ή συμπεριφορών πάνω στη δόμηση και στην ανάπτυξη του ψυχισμού του παιδι­ού; Τι γίνεται, επίσης, όταν η τόσο ευαίσθητη σχέση μητέρας­ βρέφους των πρώτων στιγμών και χρόνων βρεθεί εκτεθειμένη σε συμβάντα ή γεγονότα εξαιρε­τικά στρεσογόνα, χωρίς τη δυνατότητα συμβολικής επεξεργασίας και αναπαράστασης; Πώς όλες αυτές οι στρεσογόνες και αρνητικές επιδράσεις εκφράζονται στην ενήλικη ζωή;

Το τραυματικό μπορεί καταρχάς να νοηθεί ως στοι­χείο ενός πρώιμου χρόνου, κατά τον οποίο εκφρά­ζεται η απουσία αυτού που για το Εγώ του παιδιού θα έπρεπε να ήταν παρόν, για κάτι δηλαδή που δεν συνέβη την ώρα που έπρεπε να συμβεί. Η έννοια της απουσίας στην πρώιμη παιδική ηλικία απεικονίζεται με την παραμέληση, την ένδεια της γονικής φροντί­δας, αλλά και την αδυναμία του γονέα να ασκήσει τη λειτουργία και τον ρόλο του. Τα βρέφη στη θερ­μοκοιτίδα, που βρίσκονται αποκομμένα από οποι­αδήποτε αισθητηριακή σχέση με τη μητέρα, τριγυ­ρισμένα από ένα πλήθος μηχανημάτων, αποτελούν ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα για το μέγεθος της απώλειας και του τραύματος που μπορεί να υποστεί ο ανθρώπινος οργανισμός τις πρώτες στιγμές της ζω­ής. Χωρίς να μπορούν να αισθανθούν την ασφάλεια επαφής και αναγκαίας διαμεσολάβησης με τον εξω­τερικό κόσμο που τα περιβάλλει, και βέβαια χωρίς να μπορούν να αισθανθούν ούτε τις πρώτες εμπειρίες έναρξης οριοθέτησης του σώματός τους μέσω των μητρικών φροντίδων, εκτίθενται ουσιαστικά σε έναν σοβαρό παθογόνο παράγοντα για τον ψυχισμό. Η Φρανσουάζ Ντολτό θεωρεί πιθανή την ανάπτυξη ψυ­χωσικών διεργασιών στα πρόωρα νεογνά, λόγω της αισθητηριακής αποστέρησης των φωνών των γονέ­ων του που άκουγε πίσω από το τοίχωμα της κοιλιάς της μητέρας του. Πληθώρα ερευνών μάλιστα κατα­γράφουν τις σωματικές εγγραφές –οργανικές εκδη­λώσεις/συμπτώματα που μπορεί να εμφανιστούν ως αποτέλεσμα μιας δύσκολης και εξαιρετικά αγχογό­νου σχέσης μητέρας– εμβρύου, όπου τόσο η ιστορία όσο και τα σημαίνοντα που φέρει μέσα της η ίδια η μητέρα δρουν καταλυτικά.

 

Επίσης, πλήγματα στο σωματικό σχήμα και στην εν γένει λειτουργία του σώματος μπορούν να λειτουρ­ γήσουν εξαιρετικά τραυματικά (π.χ. σοβαρές παιδι­κές μυοπάθειες κατά τις οποίες, ενώ έχει αποκτηθεί η κίνηση του σώματος, μετά από κάποιο χρονικό διά­στημα αυτή η δυνατότητα φθίνει και προοδευτικά χάνεται). Αν μάλιστα δεν μπορέσει να διαμεσολαβη­θεί, να περάσει στον λόγο και να αναπαρασταθεί με κάποιον τρόπο όλο αυτό το έλλειμμα, τότε το παιδί παραμένει εκτεθειμένο στην τραυματική πηγή των ψυχικών διεγέρσεων χωρίς να μπορεί με κάποιον τρόπο να τις διαχειριστεί. Σηματοδοτείται έτσι το διά­τρητο των αλεξιερεθιστικών δυνατοτήτων (η δυνα­τότητα δηλαδή του ατόμου να επεξεργάζεται και να αναπαριστά τις διεγέρσεις που διακινούν τον ψυχι­σμό του), καθώς επίσης και μια βαθύτατη αλλοίωση της ψυχικής κινητικότητας των επενδύσεων (επένδυ­ση –αποεπένδυση– επανεπένδυση). Η ένταση είναι ελεύθερη τότε να ξεδιπλωθεί ορμητικά μέσα στο ψυ­ χικό όργανο και/ή το σώμα. Ο ψυχισμός αγγίζει έτσι τα όρια της λειτουργικότητάς του.

Η έννοια του τραυματικού εμπεριέχει επίσης την αδυναμία ενός πρώιμου και αδύναμου Εγώ να οι­ κειοποιηθεί, να επεξεργαστεί και να αναπαραστήσει ένα βίωμα.  Εδώ ενυπάρχει η έκθεση του παιδιού σε γεγονότα ή ερεθίσματα τα οποία αδυνατεί να ανα­παραστήσει βάσει προγενέστερης εμπειρίας ή με τη βοήθεια του λόγου των οικείων του, και που αναπα­ρίσταται εκ των υστέρων ως απουσία αντιληπτικού περιεχομένου. Αντιληπτικό χάσμα που διπλασιάζεται από το χάσμα της αναπαράστασης: άρα ούτε μέσα υπάρχει ούτε έξω.

Το τραύμα εμφανίζεται όταν η αρχή της σταθε­ρότητας­ ομοιόστασης αποτυγχάνει να κρατήσει χαμηλά τα επίπεδα διέγερσης του οργανισμού, με αποτέλεσμα να προκύπτουν μη αναστρέψιμες πα­ θολογικές αλλαγές στο επίπεδο της εγκεφαλικής λειτουργίας. Η εγγραφή του στο επίπεδο της ψυχικής (συνειδητό, ασυνείδητο) και της σωματικής λειτουργίας, αποκτά μία εσωτερική δυναμική ικανή να πυροδοτείται και να επιδρά ακόμη και ύστερα από πάρα πολλά χρόνια. Τα υποκείμενα εκείνα που τυγχάνει να βιώνουν μια τραυματική εμπειρία είναι πλέον σημαδεμένα από αυτή στην καθημερινότητά τους, δημιουργώντας μια ουσιαστική δυσκολία για το «ξέχασμα» αυτής της εμπειρίας. Είναι χαρακτηρι­στική η σημείωση του S. Freud για την αχρονικότητα του ασυνειδήτου και για τη δυνατότητα πυροδότη­σης ενδοψυχικών συγκρούσεων, ρήξεων και ανάδυ­σης συμπτωμάτων, ετεροχρονισμένα, μετά το πέρας πολλών ετών. Μάλιστα, με τον όρο «διευκόλυνση ανάμεσα στους νευρώνες» ο Sigmund Freud περιέ­γραψε τις μακροχρόνιες συνέπειες του τραύματος, ενώ για τις κλινικές παθολογικές του εκδηλώσεις έδωσε τον όρο «καταναγκασμός της επανάληψης». Η θεωρία «εκ των υστέρων» (après coup) δείχνει ότι το τραύμα μπορεί να εμφανιστεί αργότερα, αφού το γεγονός έχει βιωθεί ή έχει φαντασιωθεί και θα πά­ρει τελικά τη δραματική του υπόσταση όταν, σε ένα άλλο στάδιο της ψυχοσεξουαλικής ανάπτυξης, ένα καινούργιο γεγονός –συγγενές προς το προηγού­ μενο– λάβει χώρα και επαναδραστηριοποιήσει την ανάμνηση του πρώτου γεγονότος.

Είναι σημαντικό, επίσης, να κατανοηθεί ότι οι επιπτώσεις του τραύματος ξεπερνούν τη διάρκεια ζωής του υποκειμένου και δρουν ακόμη και διαγε­νεαλογικά. Μέσα από την αλληλουχία των γενε­ ών ταξιδεύουν σημαίνοντα, ρητά ή άρρητα, που έρχονται και σημαδεύουν το υποκείμενο βαθιά στην ύπαρξή του και που δημιουργούν ιδιαίτερες συνθήκες ανάδυσης και εκδήλωσης της επιθυμίας του. Ένα τέτοιο παράδειγμα για την Ελλάδα είναι τα σημαίνοντα που κανείς συναντά μέσα στις οικο­ γενειακές ιστορίες σε σχέση με σημαντικά γεγονό­ τα που συνέβησαν στη χώρα (πόλεμοι, εμφύλιος, δικτατορία) και που με κάποιον τρόπο επηρέασαν ολόκληρη την οικογενειακή ιστορία, δημιουργώ­ ντας ανεξίτηλες εγγραφές που περνούν από τη μία γενιά στην άλλη.

Η ιστορία του παιδιού, η ιστορία της πορείας στο συμβολικό και οι ιδιαιτερότητες που συναντά κανείς σε κάθε τέτοια πορεία, επιδρούν καταλυτικά στην εκ­δήλωση συμπτωματολογίας. Ο Lacan δηλώνει πως το σύμπτωμα του παιδιού είτε έρχεται να απαντήσει σε αυτό που υπάρχει ως συμπτωματικό μέσα στην ίδια την οικογενειακή δομή είτε προέρχεται αποκλειστι­κά από την υποκειμενικότητα της μητέρας και σχετί­ζεται με μια φαντασίωσή της.

Υπάρχει λοιπόν η αναγκαιότητα να συλλάβουμε το υποκείμενο στη μοναδικότητά του και να αναλύ­ σουμε τα συμπτώματά του ως ύστατου λόγου της ασυνείδητης αλήθειας και των καταστάσεων που το παρήγαγαν. Το εύρος των διαφορών της πορείας ανάδυσης του υποκειμένου είναι που δίνει και το εύρος της γκάμας των συμπτωμάτων. Για τον φρο­ϋδικό προσανατολισμό, σημειώνει ο Λακάν, το υπο­κείμενο είναι υποκείμενο ενός συμβολικού συστή­ματος προς ανασυγκρότηση ή επίσης υποκείμενο ιστορικών καταστάσεων που πρέπει να αποκρυπτο­γραφηθούν στο κρυπτόγραμμα, το οποίο περιλαμ­βάνει το σύνολο των φωνημάτων που απαρτίζουν τον πυρήνα της αλήθειας της απωθημένης επιθυμί­ας του υποκειμένου.

 

Οι επιπτώσεις του τραύματος αναφορικά με τη συμπτωματολογία των ενηλίκων. Παράγοντες κινδύνου και προστατευτικοί παράγοντες

Η μελέτη της ιστορικότητας του υποκειμένου, οι πρώτες στιγμές της ζωής του, η ενδομήτρια ζωή, τα βρεφικά και παιδικά του χρόνια, αλλά και η ψυχο­συναισθηματική κατάσταση των γονέων, οι φαντα­σιώσεις τους και το δικό τους φορτίο σημαινόντων που μεταφέρουν, επηρεάζουν καταλυτικά τη δια­μόρφωση και την ανάδυση της ψυχοπαθολογίας και συμπτωματολογίας που συναντά κανείς στην ενήλι­κη ζωή. Μάλιστα, οι επιπτώσεις του τραύματος είναι πολυδιάστατες. Η ευαλωτότητα που δημιουργείται ως αποτέλεσμα αυτών των εξαιρετικά στρεσογό­νων τραυματικών πρώιμων εμπειριών, δύναται να έχει επιπτώσεις στην ψυχική και σωματική υγεία του ατόμου.

Συγκεκριμένοι παράγοντες και χαρακτηριστικά του παιδιού, όπως η ηλικία και το εξελικτικό του επίπεδο όταν το τραύμα συμβαίνει, ο τύπος του τραύματος (κακοποίηση σωματική, σεξουαλική, παραμέληση, τραυματικά κοινωνικά γεγονότα), η συχνότητα, η διάρκεια και η σφοδρότητα της τραυματικής συν­θήκης, έχει αποδειχθεί πως επηρεάζουν καταλυτικά τις συνέπειες του τραύματος. Η σχέση ανάμεσα στο θύμα και τον δράστη, όταν πρόκειται για κακοποίη­ση, αλλά και τα ιδιαίτερα ατομικά χαρακτηριστι­κά του παιδιού, η προσωπικότητα των γονέων, καθώς και η στάση τους έναντι της τραυματικής συνθήκης, αποτελούν επίσης καθοριστικούς παράγοντες στη μελέτη του τραύματος. Η ύπαρξη προσπαθειών παρέμβασης και τροποποίησης της τραυματικής συνθήκης, καθώς και ο χρόνος έναρξης αυτών των προσπαθειών, εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το κοινωνικό περιβάλλον του παιδιού και τη δυνατό­τητα πρόσβασης της οικογένειας σε δίκτυα κοινωνι­κής στήριξης. Το επίπεδο διαβίωσης της κοινότητας, συμπεριλαμβανομένων της ύπαρξης γειτονιάς, των ασφαλών σχολείων, του συστήματος υγείας, καθώς και άλλων παραγόντων στήριξης και προστασίας του ατόμου, θεωρούνται προστατευτικοί παράγοντες στην αντιμετώπιση του τραύματος.

 

Άμεσες συνέπειες στην παιδική ηλικία

Το τραύμα ως αποτέλεσμα κάποιας μορφής παι­δικής κακοποίησης ή παραμέλησης έχει μελετηθεί εκτενώς αναφορικά με τις επιπτώσεις του στην ενή­λικη ζωή. Είναι σημαντικό βέβαια να επισημανθεί ότι το τραύμα και η κακοποίηση δεν είναι συνώνυμες έννοιες: η σεξουαλική, συναισθηματική, σωματική κακοποίηση, δημιουργούν τραύματα. Η παραμέλη­ση και η μη δημιουργία ενός ασφαλούς δεσμού με το παιδί, δημιουργεί τραύματα. Μεγάλες φυσικές καταστροφές, πόλεμοι, ακραία κοινωνικά γεγονότα, δημιουργούν τραύματα. Το τραύμα διατηρεί μια ευ­ρύτητα πηγών και αναφορών.

Πολλαπλές μελέτες δείχνουν πως τραύματα που σχετίζονται με κακοποίηση ή/και παραμέληση κα­ τά την παιδική ηλικία αποτελούν παράγοντα κινδύ­νου για εκδήλωση ψυχοπαθολογικών καταστάσεων. Άμεσες συναισθηματικές επιπτώσεις του τραύματος μπορεί να είναι η απομόνωση του παιδιού, ο φόβος, η αίσθηση αδυναμίας ελέγχου, η απώλεια του αισθή­ματος εμπιστοσύνης. Επίσης, παρατηρούνται διατα­ραχές διάθεσης, με κυρίαρχα συμπτώματα αυτά της κατάθλιψης και της απόσυρσης, αρνητικές επιπτώ­σεις στη γνωστική ικανότητα, στη γλωσσική ανάπτυ­ξη και στην ακαδημαϊκή επίδοση, προβλήματα στη δημιουργία ασφαλούς δεσμού, διαταραχή μετατραυ­ματικού στρες (PTSD).

 

Μακροχρόνιες συνέπειες στην ενήλικη ζωή

Πολλές από τις επιπτώσεις του τραύματος μπορεί να μεταφραστούν και σε μακροχρόνιες συνέπειες στον ψυχισμό του ατόμου: διαταραχή μετατραυμα­τικού στρες (PTSD) ή συνδυασμό της με κατάθλιψη και αγχώδη διαταραχή, διαταραχές διάθεσης, δια­ταραχές προσωπικότητας, φτωχός έλεγχος των πα­ρορμήσεων, αποσυνδετική διαταραχή, ψυχωσική συνδρομή.

Μελέτες δείχνουν πως τα παιδιά που έχουν υπο­στεί κακοποίηση ή παραμέληση έχουν τουλάχιστον 25% περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν κατά την περίοδο της εφηβείας παραβατική συμπεριφο­ρά, ανεπιθύμητη εγκυμοσύνη, χαμηλή σχολική επί­δοση, χρήση ουσιών και ψυχολογικά προβλήματα. Επίσης, είναι συχνή η χρήση ουσιών και κατά την ενήλικη ζωή. Το Εθνικό Ινστιτούτο των ΗΠΑ για τη Χρήση Ουσιών σημειώνει πως τα 2/3 των ατόμων σε προγράμματα θεραπείας δήλωναν κακοποιημένα ως παιδιά.

Μελέτη του Αμερικανικού Ινστιτούτου Δικαιοσύνης έδειξε πως τα κακοποιημένα ή παραμελημένα παιδιά έχουν: 11 φορές περισσότερες πιθανότητες να συλ­ληφθούν για εγκληματική συμπεριφορά ως έφηβοι, 2,7 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να συλληφθούν για βίαιη ή εγκληματική συμπεριφορά ως ενήλικοι και 3,1 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να συλλη­φθούν για μία ή περισσότερες μορφές βίαιης εγκλη­ματικότητας.

Η εμφάνιση κακοποιητικής συμπεριφοράς ή η αδυναμία άσκησης υγιούς γονικού ρόλου είναι επί­ σης συχνή σε άτομα με τραύματα κακοποίησης ή παραμέλησης. Υπολογίζεται πως το 1/3 όσων έχουν υποστεί κακοποίηση θα κακοποιήσει με τη σειρά του τα δικά του παιδιά. Τέλος, σε θύματα κακοποί­ησης ή παραμέλησης κατά την παιδική ηλικία παρα­τηρείται και εμπλοκή σε σεξουαλική συμπεριφορά που θέτει το άτομο σε κίνδυνο, αυξάνοντας μάλιστα και τις πιθανότητες μεταδιδόμενων σεξουαλικών νοσημάτων.

Πρέπει επίσης να επισημανθούν και οι επιπτώσεις στη σωματική υγεία του ατόμου, ως απόρροια της έκθεσης σε εξαιρετικά τραυματικά και στρεσογόνα γεγονότα κατά τη βρεφική και παιδική ηλικία. 

Συχνά συναντάται ελλιπής σωματική ανάπτυξη, άσθμα, υψηλή αρτηριακή πίεση, έλκη, αλλεργίες, και γενι­κότερα μια εικόνα φτωχής σωματικής υγείας η οποία ακολουθεί το άτομο που υπέστη το τραύμα σε όλη του τη ζωή.

 

Κοινωνικές συνέπειες

Πέρα από τις δραματικές επιπτώσεις του τραύ­ματος για το ίδιο το άτομο, καταγράφεται επιπλέον και υψηλό κοινωνικό κόστος ως απόρροια των δυ­σκολιών που εμφανίζει το άτομο στην ένταξη και τη λειτουργία του στο κοινωνικό σύνολο. Το έμμεσο κό­στος που ανταποκρίνεται στις μακροχρόνιες οικο­νομικές επιπτώσεις π.χ. της παιδικής κακοποίησης, αγγίζει περίπου τα 69 δισεκατομμύρια δολάρια ετη­σίως. Το άμεσο κόστος για τη διατήρηση του συστή­ματος ανίχνευσης και παρέμβασης σε περιπτώσεις παιδικής κακοποίησης ή παραμέλησης αποδεικνύε­ται επίσης υψηλό, με έναν υπολογισμό του κατά το έτος 2001 στην Αμερική να αγγίζει τα 24 δισεκατομ­μύρια δολάρια ετησίως. Γίνεται λοιπόν κατανοητό πως οι συνολικές επιπτώσεις του τραύματος ανα­φορικά με το κοινωνικό σύνολο είναι πολλαπλάσι­ες, στην περίπτωση δε που δεν δρομολογηθούν οι απαιτούμενες παρεμβάσεις, μπορεί ν’ αποδειχθούν και καταστροφικές.

 

Συμπερασματικά σχόλια

Το τραύμα αποτελεί μία κομβική έννοια στην προ­σέγγιση του ψυχισμού, με άμεσες κλινικές αναφορές και επιπτώσεις. Η ύπαρξή του κατά την παιδική ηλι­κία, με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά που αυτή μπο­ρεί να φέρει, δημιουργεί συνθήκες ικανές να επηρε­άσουν το σύνολο της προσωπικότητας και της ζωής του ανθρώπου. Πραγματοποιείται πληθώρα ψυχικών και σωματικών εγγραφών με επιπτώσεις στο σύνολο του οργανισμού. Η όσο το δυνατόν πρώιμη παρέμ­βαση και πλαισίωση του παιδιού δύναται να λειτουρ­γήσει τροποποιητικά αναφορικά με τις αρνητικές συνέπειες του τραύματος. Στην κλινική πράξη, η ανά­δυση του τραύματος της πρώιμης παιδικής ηλικίας στην ψυχική συμπτωματολογία των ενηλίκων είναι κάτι το οποίο συναντάται συχνά και που οι ειδικοί της ψυχικής υγείας οφείλουν να λαμβάνουν σοβαρά υπόψη αναφορικά με την κλινική αντιμετώπιση του πάσχοντος ανθρώπου.